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咸阳市人民政府办公室关于印发咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法的通知

时间: 2019-11-28 00:00:00
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索引号 126104007700221260/2019-02551 主题分类 其他
文号 咸政办发〔2019〕73号 发布机构 市政府办公室
公开日期 2019-11-28 00:00:00 有效性
主题词

咸规〔2019〕007—市政办006


咸政办发〔2019〕73号


各县市区人民政府,市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构:

《咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法》已经2019年11月11日市政府第四十四次常务会议研究通过,现印发你们,请认真遵照执行。

咸阳市人民政府办公室     

2019年11月25日         

咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法

第一章  总  则

第一条  为保障城乡居民基本医疗需求,不断规范和完善城乡居民基本医疗保险制度,提高城乡居民基本医疗保险待遇水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》(陕政办发〔2009〕48号)、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔2016〕79号)和《咸阳市人民政府办公室关于印发咸阳市进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(咸政办发〔2019〕25号)等法律规定和文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

(一)坚持参保实行个人缴纳与政府补助相结合;

(二)坚持医疗保障待遇与筹资水平相适应,基金实行以收定支,收支平衡,保障适度,略有结余的原则;

(三)坚持重点保障住院医疗需求,兼顾门诊;

(四)坚持城乡居民基本医疗保险制度与城乡居民大病保险制度、医疗救助制度相衔接。

第三条  城乡居民基本医疗保险制度实行市级统筹,属地管理,统一核算,分别建账,风险共担。

第二章  参保与缴费

第四条  咸阳市城乡居民基本医疗保险参保范围:

(一)具有我市城乡居民户籍或取得我市居住证未纳入城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民;

(二)统筹区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所(以下简称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生(不含在职本、专科生和研究生),中专、技校学生;

(三)统筹区内国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,可自愿选择参加户籍地或长期居住地统筹地区城乡居民基本医疗保险;

(四)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员可参加城乡居民基本医疗保险;

(五)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险,但不得重复参保;

(六)参加城镇职工基本医疗保险的各类人员(上述三、四、五条涉及的人员除外),原则上不得转入或重新参加城乡居民基本医疗保险;参加城乡居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,并退出城乡居民基本医疗保险;

(七)其他按规定应参加城乡居民基本医疗保险的人员。

第五条 按照属地管理原则,城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保。在校大中专院校学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保。

第六条  城乡居民按自然年度缴纳基本医疗保险费,原则上每年9月1日至次年2月底为次年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期,集中缴费期后,缴费系统关闭,不再征缴。

大中专、技校在校学生以学校为单位,可选择按自然年度缴费,也可按学制一次性缴纳基本医疗保险费,按学制缴费的缴费标准变化时已缴纳费用不再变更。

新生儿出生当年以自然人身份随母进行参保登记,当年不缴费,享受出生当年的医保待遇。次年以自然人身份参保缴费。

第七条  参保城乡居民已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前(含12月31日)转出或死亡的,由本人或其家属持相关证明到参保地所属税务部门办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。

第八条  参保居民年度内被本市以外大中专院校技校录取、参军或就业的学生,当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险或转出的,参保居民当年缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。

第九条  咸阳市城乡居民在户籍(居住证)所属社区或村委会首次参加基本医疗保险时须提供以下资料:

(一)居民身份证(18周岁以下无身份证的居民提供居民户口簿);

(二)统筹区内的大中专、技校学生,由学校统一组织,提供集体户口簿(卡)、学籍证明等相关资料;

(三)非我市城乡户籍人员,提供我市居住证和户籍地参保凭证(12周岁以下少年儿童,其监护人具有我市城乡户籍或居住证可视同取得居住证)。

第十条  新参保居民参保时,应填写《咸阳市城乡居民基本医疗保险参保登记表》,并由工作人员审核参保人员资格。

第十一条  参保登记结束后,城乡居民缴纳基本医疗保险费。

第十二条  符合参保条件,已缴纳医疗保险费人员由社会保障卡承办机构印制社会保障卡,并通知参保城乡居民领取。

在校大中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。

第十三条  参加城乡居民基本医疗保险个人缴费标准。

城乡居民基本医疗保险个人缴费标准及各级财政补助标准按省政府每年规定标准执行,所有参保人员均执行同一缴费标准。

医疗救助资金对特困人员(城市“三无”、农村“五保”、孤儿)参加城乡居民医疗保险个人缴费部分给予全额补贴,对未纳入建档立卡范围的城乡低保对象、贫困重度残疾人给予定额补贴,定额补贴标准按县政府确定的标准执行。

农村建档立卡贫困人口,参保个人缴费实行省市县三级财政定额补贴,补贴后剩余部分由贫困人口个人缴纳。补贴标准按省、市、县确定的标准执行。

贫困重度残疾人由县残联向同级医保管理经办机构提供补贴对象名单,农村建档立卡贫困人口由县扶贫部门向同级医保管理经办机构提供补贴对象名单,未纳入建档立卡范围的城乡低保对象和特困供养人员由县民政部门提供补贴对象名单。各县扶贫、民政、残联等相关业务部门于每年保费征缴期内及时向同级医保管理经办机构及税务部门分别提供下年度补贴对象名单。

第三章 基金筹集管理和使用

第十四条  城乡居民基本医疗保险基金的筹集

1、参保居民个人缴纳的医疗保险费;

2、各级财政补助资金;

3、基金利息收入;

4、社会资助资金;

5、其它收入。

第十五条  按照征缴职能划转,税务部门负责医疗保险费的征收管理,城乡居民应缴纳的医疗保险费,采取政府统一组织、多方协作配合、税务部门集中征收或者委托代办等方式征收。各县市区政府负责组织好镇(办)政府配合税务部门做好辖区内城乡居民基本医疗保险资金的筹集工作,并足额落实县级财政补助资金。市级财政部门负责本级城乡居民基本医疗保险财政补助资金的及时足额落实。禁止以各种理由减少、抽逃、挪用、压延各级城乡居民基本医疗保险补助资金。

第十六条  城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入市财政专户统一管理,专款专用,分账核算,不得挤占挪用。基金管理严格按照中省有关城乡居民基本医疗保险基金管理规定执行,由市级财政部门负责。基金使用由市、县两级城乡居民基本医疗保险管理经办部门负责。基金支付由医疗保险经办机构申请,财政部门核准后拨付,医疗保险经办机构定期向医保行政部门报送医保基金预算执行情况。

第四章  定点制度与医疗保险费用结算

第十七条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生健康行政主管部门核发执业许可证的医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所)和经各级市场监管主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位,愿意承担城乡居民基本医疗保险服务的,可向定点医药机构评估小组办公室申请,定点医药机构评估小组办公室组织相关人员评估确认。

第十八条  医疗保险经办机构与评估确认的定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议,明确规范双方的责任、权利和义务。

第十九条  一级及以上定点医疗机构应成立专门医疗保险管理机构(医院医保科),配备专职管理人员,其他定点医疗机构和定点药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作,审核医疗保险参保人员社会保障卡(居民健康卡)和各项医疗费用,并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等。

第二十条  医疗保险经办机构对市级统筹地区内定点医疗机构参保居民发生的住院费用、门诊大额慢性病及一般门诊统筹等费用,实行“总量控制下的复合式结算办法”,具体结算办法在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时予以明确。

第二十一条 定点医疗机构、定点药店与医疗保险经办机构每月申报一次,在协议规定期限内支付应付医疗费用总额的95%,其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付。

第五章  基本医疗保险待遇

第二十二条  参保城乡居民按自然年度享受医疗保险待遇。

第二十三条  城乡居民基本医疗保险用药统一执行《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(2019版)(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定报销,乙类药品总费用在1500元(含1500元)以内个人先自付10%,1500元—5000元(含5000元)个人先自付20%,5000元以上个人先自付35%(分段计算)。国家谈判药品总费用按乙类药品规定办法报销。

中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第二十四条  定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定,坚持因病施治,合理用药。使用目录之外的药品,应征得患者或家属同意并签字。

第二十五条  材料费用个人先自付比例按下表规定执行(分段计算)。

材料费总费用(元)

个人先自付比例(%)

1万以下(含1万)

20

1万-5万(含5万)

30

5万以上

50

(以上材料中门诊血液透析及滤过除外,门诊血液透析、滤过使用的材料仅限透析器、滤过器及一次性血路管道)。

第二十六条  参保城乡居民住院在基本医疗保险政策范围内1000元以上(含1000元)的大型医疗检查检验项目费用,按下表规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医疗保险政策规定报销(非分段计算):

检查费(元)

个人先自付比例(%)

1000—3000(含3000)

30

3000-8000(含8000)

40

8000以上

50

第二十七条  医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险报销范围的最高标准确定为:三级32元/床·日,二级25元/床·日,一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院)18元/床·日。

第一部分  住院医疗保险待遇

市级统筹区内住院医疗保险待遇

第二十八条  参保城乡居民在定点医疗机构需住院治疗时,持本人社会保障卡(居民健康卡)在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时,除个人自付部分(起付金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余可纳入医疗保险报销范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定报销,用社会保障卡(居民健康卡)直接结算。

第二十九条  参保城乡居民因患疾病(病种支付疾病除外)在市级统筹区域内定点医疗机构住院可纳入医疗保险报销范围的医疗费用按下表规定予以报销。

定点医疗机构级别

起付金(元)

报销比例(%)

三级

1500

60

二级

800

80

一级

400

90

镇卫生院及社区卫生服务中心

300

第三十条  城乡居民患下列疾病(简称病种支付疾病)住院治疗,医疗费用限额和基金报销限额按以下标准执行(仅限市级统筹区内):

序号

病种名称

三级医院医疗费用限额(元)

二级医院医疗费用限额(元)

一级医院(含镇卫生院、社区卫生服务中心)医疗费用限额(元)

1

鼻中隔偏曲手术治疗

6330

4520


2

白内障超乳+晶体植入(单侧)

4600

3720


3

白内障囊外+晶体植入(单侧)

3910

3450


4

冠心病冠状动脉造影术

7480

6790


5

心脏射频消融术

26450

25300


6

冠心病支架置入(一个支架)

37950

36800


7

冠心病支架置入(二个支架)

51750

50600


8

冠心病支架置入(三个支架)

65550

64400


9

冠状动脉搭桥术(不停跳)

57500

55200


10

冠状动脉搭桥术(停跳)

67850

65550


11

永久单腔起搏器置入

29900

27600


12

永久双腔起搏器置入

47150

44850


13

锁骨骨折钢板内固定术(单侧)

4540

4130

3750

14

锁骨骨折钢板内固定术(双侧)

6750

6140

5620

15

肱骨干骨折手术(单侧)

12410

11290

10350

16

肱骨干骨折手术(双侧)

18160

16530

15410

17

肱骨髁上骨折切开复位+内固定术

8300

7450

6600

18

肱骨内髁骨折切开复位+内固定术

7400

6550

5700

19

肱骨外髁骨折切开复位+内固定术

7400

6550

5700

20

肱骨内外髁骨折切开复位+内固定术

11200

10400

9400

21

尺骨鹰嘴骨折切开复位+内固定术

7500

6650

5800

22

尺骨骨折切开复位+内固定术

7500

6650

5800

23

桡骨骨折切开复位+内固定术

5700

4850

4000

24

尺桡骨双骨折切开复位+内固定术

9600

8800

7800

25

股骨粗隆骨折钉板内固定术

(单侧)

11260

10240

9550

26

股骨粗隆骨折钉板内固定术

(双侧)

18000

16400

15530

27

股骨干骨折手术(单侧)

13230

12080

11110

28

股骨干骨折手术(双侧)

19550

18400

16680

29

股骨颈骨折切开复位+内固定术

11500

10550

9800

30

胫骨干骨折手术(单侧)

9370

8510

7920

31

胫骨干骨折手术(双侧)

14510

13200

12470

32

胫腓骨双骨折切开复位+内固定术

9050

8000

6950

33

胫骨平台骨折

8300

7300

6300

34

髌骨骨折切开复位+内固定术

8500

7450

6700

35

髋关节脱位切开复位术(单侧)

7110

6460

5810

36

髋关节脱位切开复位术(双侧)

9980

9070

8280

37

骨盆骨折手术

13800

12540

11620

38

胸腰椎骨折手术

16680

15180


39

人工半髋关节置换(单侧)

16100

14610


40

人工半髋关节置换(双侧)

25300

23000


41

人工全髋关节置换(单侧)

24150

21970


42

人工全髋关节置换(双侧)

40250

36570


43

人工膝关节置换(单侧)

25300

23000


44

人工膝关节置换(双侧)

41400

37610


45

胆囊腹腔镜切除术

7250

6560


46

胆囊切除术

6210

5520

5060

47

急性阑尾炎手术治疗

5180

4490

3220

48

急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术

5700

5060


49

卵巢肿瘤手术(单侧、良性)

6670

5700


50

卵巢肿瘤手术(双侧、良性)

7480

6560


51

子宫肌瘤手术治疗

7240

5700

3780

52

子宫肌瘤腹腔镜手术治疗

8240

6500

4280

53

异位妊娠腔镜治疗

7480

5980


54

异位妊娠手术治疗

6330

4830


55

功能性子宫出血子宫切除术

4600

3950

3500

56

功能性子宫出血腹腔镜手术治疗

5600

4950

4500

57

子宫腺肌症子宫切除术

4600

3900

3200

58

子宫腺肌症腹腔镜手术治疗

5600

4900

4200

59

前列腺增生手术(汽化电切)

7820

6900


60

简单血栓性外痔手术治疗

2200

1800

1300

61

内痔切除术

2500

2100

1700

62

外痔切除术

2500

2100

1700

63

肛裂切除术

2800

2400

1800

64

混合痔切除术

3200

2800

2200

65

肛瘘(肛周脓肿)手术治疗

4500

4000

2100

66

甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)

4370

3780


67

甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)

5180

4230


68

慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)

3450

2760

2300

69

慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)

3780

3110

2650

70

前庭大腺囊肿手术治疗

2880

1840

1380

71

乳腺肿瘤手术治疗(单侧良性)

3220

2650


72

乳腺肿瘤手术治疗(双侧良性)

4140

3570


73

睾丸鞘膜积液手术治疗(单侧)

3910

3340

2880

74

睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)

4490

3910

3450

75

精索静脉曲张高位结扎术

3220

2650

2190

76

精索鞘膜积液鞘膜切除术

3340

2760

2300

77

胃溃疡胃大部切除术

5000

4050

3500

78

胃穿孔手术治疗(修补术)

5400

4800


79

大隐静脉曲张手术治疗(单侧)

3300

2750

2200

80

大隐静脉曲张手术治疗(双侧)

4500

3950

3400

81

腘窝囊肿切除术

2500

1950

1500

82

腹股沟直疝修补术(单侧)

4250

3250

2750

83

腹股沟直疝修补术(双侧)

5900

4500

3900

84

腹股沟斜疝修补术(单侧)

4250

3250

2750

85

腹股沟斜疝修补术(双侧)

5900

4500

3900

86

股疝手术治疗(单侧)

4250

3250

2750

87

股疝手术治疗(双侧)

5900

4500

3900

88

肾结石手术治疗

5800

4500


89

附睾良性肿瘤切除术

3000

2400


90

腱鞘囊肿手术治疗

1600

1200


91

臀肌挛缩手术治疗(单侧)

4500

4000

2800

92

臀肌挛缩手术治疗(双侧)

5000

4500

3200

93

鼻窦炎手术治疗(单侧)

2800

2300


94

鼻窦炎内窥镜手术治疗(单侧)

3200

2700


95

鼻窦炎手术治疗(双侧)

3300

2800


96

鼻窦炎内窥镜手术治疗(双侧)

3700

2150


97

鼻息肉摘除术

3000

1950


98

腺样体肥大手术治疗

3300

2900


99

慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术

2200

1800


100

先天性上眼睑下垂手术治疗

2000

1700


101

视网膜脱落(破裂)手术治疗

3300

2750


102

青光眼手术治疗

3200

2650


计划性剖宫产术、自然临产阴道分娩单胎顺产接生(限产科建设达标定点医疗机构)可纳入医疗保险基金报销范围费用,医疗保险基金报销60%,基金报销限额分别为4200元、1600元,超出基金报销限额部分由个人承担。双胎及多胎分娩,每增加一胎,基金报销限额增加40%。

病种支付疾病可纳入医疗保险报销范围的费用,超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担。可纳入医疗保险报销范围费用低于或等于医疗费用限额时,按可纳入医疗保险报销范围费用计算参保居民医疗保险待遇,医疗保险基金按60%比例报销。

病种支付疾病患者若同时有并发症、合并症时即按普通疾病结算(材料费用仍按病种支付疾病标准执行)。

病种支付疾病治疗所涉及的材料费用按如下表格规定的标准执行(未在范围材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担):

病种序号

病种结算疾病名称

材料费用限额(元)

2

白内障超乳+晶体植入(单侧)

800

3

白内障囊外+晶体植入(单侧)

800

4

冠心病冠状动脉造影术

4200

5

心脏射频消融术

9000

6

冠心病支架置入(一个支架)

20200

7

冠心病支架置入(二个支架)

31700

8

冠心病支架置入(三个支架)

43200

9

冠状动脉搭桥术(不停跳)

15000

10

冠状动脉搭桥术(停跳)

15000

11

永久单腔起搏器置入

15000

12

永久双腔起搏器置入

32000

13

锁骨骨折钢板内固定术(单侧)

1000

14

锁骨骨折钢板内固定术(双侧)

2000

15

肱骨干骨折手术(单侧)

4000

16

肱骨干骨折手术(双侧)

8000

17

肱骨髁上骨折切开复位+内固定术

4100

18

肱骨内髁骨折切开复位+内固定术

3200

19

肱骨外髁骨折切开复位+内固定术

3200

20

肱骨内外髁骨折切开复位+内固定术

6400

21

尺骨鹰嘴骨折切开复位+内固定术

3300

22

尺骨骨折切开复位+内固定术

3300

23

桡骨骨折切开复位+内固定术

1500

24

尺桡骨双骨折切开复位+内固定术

4800

25

股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)

5000

26

股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)

10000

27

股骨干骨折手术(单侧)

4500

28

股骨干骨折手术(双侧)

9000

29

股骨颈骨折切开复位+内固定术

6300

30

胫骨干骨折手术(单侧)

3750

31

胫骨干骨折手术(双侧)

7500

32

胫腓骨双骨折切开复位+内固定术

3750

33

胫骨平台骨折

3300

34

髌骨骨折切开复位+内固定术

4000

35

髋关节脱位切开复位术(单侧)

1500

36

髋关节脱位切开复位术(双侧)

3000

37

骨盆骨折手术

5000

38

胸腰椎骨折手术

7800

39

人工半髋关节置换(单侧)

7000

40

人工半髋关节置换(双侧)

14000

41

人工全髋关节置换(单侧)

12000

42

人工全髋关节置换(双侧)

24000

43

人工膝关节置换(单侧)

13000

44

人工膝关节置换(双侧)

26000

82

腹股沟直疝修补术(单侧)

650

83

腹股沟直疝修补术(双侧)

1300

84

腹股沟斜疝修补术(单侧)

650

85

腹股沟斜疝修补术(双侧)

1300

86

股疝手术治疗(单侧)

650

87

股疝手术治疗(双侧)

1300

转院及异地人员住院医疗保险待遇

第三十一条  参保城乡居民因市级统筹区内定点医疗机构条件所限,需转往异地诊治的,由二级以上(含二级)定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后,开出转院申请,定点医疗机构医保科审核登记,方可到西安指定定点医疗机构治疗。急诊患者可先转院,住院期间补办手续(节假日顺延)。其住院费用原则上由参保居民凭社会保障卡(居民健康卡)与异地定点医疗机构直接结算。

转往西安指定医疗机构诊治的参保城乡居民,因指定医疗机构条件所限,可持指定医疗机构转院证、社会保障卡(居民健康卡)在参保所属经办机构备案后转往省外异地联网直接结算医疗机构诊治。

第三十二条  异地人员指:1.异地长期居住人员包括城乡居民在外务工、随父母或子女居住等;2.假期、实习、休学期间的大中专、技校学生。异地居住人员业务办理具体经办流程及相关事项由市医保经办机构另行发文明确。

第三十三条  异地居住人员确因所选定点医疗机构条件限制,需要到居住地外其它定点医疗机构就诊的,应由所选定点医疗机构签署意见,按照属地原则实行逐级转诊,转诊手续一次有效。

第三十四条  异地居住人员原则上应在所在地开展异地就医直接结算医院住院治疗,未在异地就医直接结算医院住院治疗的,其医疗费用回参保所属地医疗保险经办机构报销。报销时基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围按陕西省有关规定执行,医疗服务设施(床位费)、耗材统一按参保地有关规定执行。

第三十五条  转院、异地居住人员可纳入医疗保险基金报销范围住院医疗费用按下表规定予以报销。

定点医疗机构级别

起付金(元)

报销比例(%)

三级

2000

50

二级

1000

60

一级

500

70

镇卫生院及社区卫生服务中心

400

第三十六条 未办理转院或异地备案手续人员,可纳入医疗保险基金报销范围费用由基本医疗保险基金按下表规定予以报销(未办理转院或异地备案手续人员,其发生的医疗费用城乡居民医保报销后不再纳入大病保险报销范围)。

定点医疗机构级别

起付金(元)

报销比例(%)

三级

3000

40

二级

1200

50

一级

600

60

镇卫生院及社区卫生服务中心

500

第三十七条  严格执行省市分级诊疗及双向转诊制度。

(一)基层首诊。统筹区内,我市参保居民就医时,应做到基层首诊。为逐步实现基层首诊,结合我市实际,参保居民在二级及以下定点医疗机构就诊均可视为基层首诊。

(二)双向转诊。统筹区内,参保患者根据病情需要,在医保基层定点医疗机构、三级定点医疗机构之间进行互相转院诊治的过程。

(三) 基层首诊与双向转诊应遵循的原则

1、自愿原则。从维护患者利益出发,充分尊重患者自主选择权。

2、基层首诊原则。在患者病情许可的情况下,应根据医疗机构区域布局,实施安全、方便、及时、快捷就诊和转诊。对患者因患常见病、多发病及一般性急诊,参保患者首诊住院一般应选择在基层定点医疗机构。

3、分级转诊原则。一般应按照基层医疗机构、三级的顺序进行逐级技术转诊。确因病情特殊者,经医院主管科室主任、医保科、业务主管院长审签,可越级转诊,不得因转诊程序而延误病情。

(四)对以下几类特殊情况参保患者,可选择城乡基本医疗保险定点医疗机构住院就诊,无需办理转诊手续。

(1)孕产妇、65周岁及以上老年人、5周岁及以下少年儿童患者;

(2)病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的(抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明);

(3)手术病人复诊、肿瘤疾病、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的;

(4)参保居民在咸阳辖区之外一年以上(含一年)且办理异地安置的;

(5)城乡居民基本医疗保险政策确定的病种支付疾病。

(五)医疗保险管理经办机构要结合分级诊疗工作开展实际,在协议中明确规定转诊率指标,将定点医疗机构医保转诊率纳入年度定点机构考核指标,并作为定点机构年度考核评优的重要依据。

第三十八条  跨参保年度住院患者可纳入医疗保险报销范围的费用,按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定报销(跨年度参保患者,若中断参保仅对参保年度住院费用纳入医疗保险报销)。

第二部分  门诊基本医疗保险待遇

第三十九条  设立参保城乡居民门诊大额慢性病制度。

参保城乡居民在市级统筹区内因患门诊大额慢性病门诊治疗时,由参保城乡居民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料(两年内),经就诊定点医疗机构复查并填写相关申请表,报就诊医疗机构医保科登记备案后治疗(具体经办流程及相关事宜由市医保经办机构另行发文明确)。

(一)门诊大额慢性病范围及报销标准:

序号

疾病名称

报销比例(%)

基本医疗保险基金报销范围

1

恶性肿瘤直线加速器放疗

70

仅指治疗及材料费用

2

骨髓异常增生综合症

70

仅限药物治疗

3

慢性肾功能衰竭腹膜透析

70

仅包括腹膜透析液及重组人促红素、骨化三醇,重组人促红素每月不超过40000IU,骨化三醇每月不超过30粒

4

恶性肿瘤化疗

70

化疗指《药品目录》西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药

5

器官移植术后抗排异反应

70

仅限药物治疗

6

白血病

70

仅限药物治疗

7

血友病

70

仅限药物治疗

8

硬皮病

70

仅限药物治疗

9

慢性肾功能衰竭血液透析及滤过

具体政策下文详细说明

10

小儿脑瘫

具体政策下文详细说明

11

偏瘫

具体政策下文详细说明

12

苯丙酮尿症

具体政策下文详细说明

出生后60个月以内(含60个月、从出生当月算起)脑瘫患儿:在具有康复医学诊疗资质的定点医院门诊行运动疗法、肢体综合训练、认知感觉功能障碍、言语训练、作业疗法(仅限市级统筹区内)。具体报销见下表:

年 龄 段

基金报销时限

医疗保险基金

报销比例(%)

医疗保险基金

报销限额(元/月)

36个月以内(含36个月)

每12个月报销6个月

70

2400

36个月—60个月(含60个月)

每12个月报销3个月

70

2400

首次发病导致偏瘫(12个月以内):在具有康复医学诊疗资质的定点医院门诊行运动疗法、肢体综合训练、认知感觉功能障碍、作业疗法(仅限市级统筹区内)。具体报销见下表:

基金支付时限

医疗保险基金报销比例(%)

医疗保险基金报销

限额(元/月)

3个月

75

1600

苯丙酮尿症治疗。具体报销见下表:

病种名称

限定年龄

医疗保险基金报销范围

费用限额标准

医疗保险基金报销比例

苯丙酮尿症(pku)

0-3周岁

门诊检查费用及治疗性食品药品费用

限额1.5万元/年

70%

4-14周岁

限额1.7万元/年

15-18周岁

限额2万元/年

四氢生物蝶呤缺乏症(bh4d)

0-3周岁

门诊检查费用及治疗性食品药品费用

限额1.6万元/年

70%

4-14周岁

限额1.8万元/年

15-18周岁

限额2万元/年

慢性肾功能衰竭血液透析及滤过:市级统筹区内慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的费用,由基本医疗保险基金和参保居民按下表规定分担(定点医疗机构应合理确定参保居民血液透析、滤过次数,原则上每周两次或每两周五次,每次血液透析或滤过时间4-6小时,血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定,最多不超过2/10,遇特殊情况时应向医疗保险经办机构申请)。

医疗机构级别

次均费用(元)

基本医疗保险基金报销(元)

个人自付

(元)

备注

三级

500

410

90

次均费用包含血液透析、血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素,骨化三醇费用。慢性肾功能衰竭门诊血液透析期间,统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保居民提供重组人促红素每月不超过40000IU,骨化三醇每月不超过30粒。

二级

450

380

70

转院、异地人员持社会保障卡(居民健康卡)、血液透析(滤过)治疗记录单、费用明细、处方、正式有效票据、身份证(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件)等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。每月血液透析(含滤过)次数≤14次时基本医疗保险基金按上表的次均报销标准执行(门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险报销范围的总费用低于次均报销标准×次数时按可纳入医疗保险报销范围的总费用据实报销)。血液透析(含滤过)次数>14次时基本医疗保险基金最高按14次报销。

参保居民住院期间不得享受门诊大额慢性病待遇。

第四十条  设立参保城乡居民门诊特殊病制度。

(一)门诊特殊病病种范围及报销标准。

序号

病种名称

月医疗费用报销封顶额(元)

医疗保险基金报销范围

1

高血压

150

仅限高血压病及其合并症药物治疗

2

冠状动脉粥样硬化性心脏病

165

仅限药物治疗

3 

脑血管病恢复期

210

仅限药物治疗

4

慢性肾小球肾炎及肾病综合症

165

仅限药物治疗

5

慢性再生障碍性贫血

310

仅限药物治疗和输血治疗

6

糖尿病

180

仅限降糖及合并症药物治疗

7

肝硬化失代偿期

250

仅限药物治疗

8

慢性肺源性心脏病

240

仅限药物、吸氧治疗

9

精神疾病

130

仅限药物治疗

10

系统性红斑狼疮

210

仅限药物治疗

11

帕金森综合症

210

仅限药物治疗

12

恶性肿瘤晚期

300

仅限放、化疗以外的治疗

13

多耐药肺结核

250

仅限药物治疗

14

慢性活动性肝炎

210

仅限药物治疗

15

类风湿性关节炎

165

仅限药物治疗

16

甲状腺功能亢进

130

仅限药物治疗

17

甲状腺功能减退

150

仅限药物治疗

18

慢性阻塞性肺病

38

仅限药物治疗

19

风湿性心脏瓣膜病(有心衰)

80

仅限药物治疗

20

强直性脊柱炎

100

仅限药物治疗

21

癫痫

80

仅限药物治疗

22

大骨节病(Ⅱ、Ⅲ度患者)

40

仅限药物治疗

23

中重度氟骨症

60

仅限药物治疗

24

慢性克山病

130

仅限药物治疗

25

肝豆状核变性

600

仅限药物治疗

26

间质性肺炎

600

仅限药物治疗

27

阿尔茨海默病

600

仅限药物治疗

1、门诊特殊病月起付金80元。门诊特殊病可纳入医疗保险报销范围的费用报销比例为70%。

2、门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年,其余门诊特殊病有效期2年,有效期满后需要再次享受者应重新申请。

3、办理异地居住备案手续的参保居民,享受门诊特殊病待遇的病种范围为:冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病、高血压、糖尿病。

4、享受门诊特殊病待遇的异地安置人员应在每年7月15日前由门诊特殊病患者所在社区(镇卫生院)经办人员将社会保障卡(居民健康卡)、有效发票、费用明细或处方、患者本人银行卡复印件等资料收集并上报所属医疗保险经办机构办理报销。

5、门诊特殊病患者从入院至出院所在月期间不得享受门诊特殊病待遇。先享受了门诊特殊病待遇再住院的患者,出院次月不得享受门诊特殊病待遇。

6、门诊特殊病患者购买的同种药品或同一性质药品最大量不得超过一个月使用量。

7、参保城乡居民同时患两种或两种以上门诊特殊慢性病时,只能鉴定其中一种。

8、门诊特殊病病种鉴定标准、鉴定时间、公布时间、鉴定程序等具体事项由市医保经办机构另行颁布。

第四十一条  设立参保城乡居民一般疾病门诊统筹制度。

门诊统筹报销坚持基金独立、县级准入、镇(街办)村(社区)直报、单人封顶、程序便捷的原则。

门诊统筹报销年人封顶额按80元确定,年末实行零结余。报销比例镇卫生院(社区卫生服务中心)按60%执行,村卫生室(社区卫生服务站)按70%执行。镇卫生院(社区卫生服务中心)诊次报销限额40元,村卫生室(社区卫生服务站)诊次报销限额30元。

门诊统筹报销协议医疗机构仅限定在镇村(含社区卫生服务中心、站)两级医疗卫生机构。

门诊统筹报销范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、合规药品费。一般诊疗费报销标准按照省级有关规定执行。

假期、休学、实习期间的参保大学生,实习地、户籍所在地发生的符合门诊统筹报销范围内费用,在参保所属医疗保险经办机构报销时需提供就诊医院有效发票、门诊病历及社会保障卡(居民健康卡)、身份证(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件)。

第四十二条  参保城乡居民在门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊抢救医疗费用,在扣除市级统筹地区住院患者相应起付金后,基本医疗保险基金报销比例为70%(市级统筹地区内医疗机构即时结算)。

门诊急诊抢救病种范围(经门诊急诊抢救无效死亡者不受病种和起付金限制):昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

经门诊急诊抢救的参保居民在参保所属医疗保险经办机构报销时需提供正式有效发票、急诊病历、费用明细汇总单(加盖医院医保科公章)及社会保障卡(居民健康卡)。

第四十三条  市级统筹地区城市公立医院门诊诊查费支付按下表规定执行:

项目名称

计价

单位

医院

等级

最高

限价(元)

医保支付(元)

个人

自付(元)

普通门诊诊查费

三级

8

4

4

二级

6.5

3.5

3

一级

5

3

2

主任医师诊查费

三级

15

8

7

二级

12

7

5

一级

9.5

5.5

4

副主任医师诊查费

三级

12

7

5

二级

9.5

5.5

4

一级

7.5

4.5

3

急诊诊查费

三级

12

5

7

二级

9.5

4.5

5

一级

7.5

4.5

3

普通门诊中医辨证论治

三级

11

5

6

二级

9

4

5

一级

7

4

3

主任医师门诊中医辨证论治

三级

18

9

9

二级

14

7

7

一级

12

7

5

副主任医师门诊中医辨证论治

三级

15

8

7

二级

12

6

6

一级

9.5

5.5

4

急诊中医辨证论治

三级

15

6

9

二级

12

5

7

一级

9.5

4.5

5

第三部分  待遇提高

第四十四条 参保建档立卡贫困人员在各级各类定点医疗机构就诊,符合分级诊疗规范的住院患者报销比例在现有报销比例基础上提高10个百分点(最高不超过90%)。门诊统筹在镇村(含社区卫生服务中心和站)两级一般诊疗费用由医保基金全额报销。门诊大额慢性病及特殊病患者年(月)度报销封顶额提高20%(门诊大额慢性病未设报销封顶额的除外)。

第四部分  报销程序及资料

第四十五条 城乡居民基本医疗保险报销所需提供资料。

1、参保患者在直接结算定点医院住院及门诊报销需提供以下资料。

(1)居民身份证(由他人代办的需提供代办人员身份证及复印件);

(2)社会保障卡(居民健康卡)。

2、参保患者在非直接结算定点医院(含未办理异地转院备案手续人员)住院后在参保所属地医保经办机构审核报销,需提供以下资料:

(1)居民身份证(由他人代办的需提供代办人员身份证及复印件);

(2)社会保障卡(居民健康卡);

(3)病历复印件(加盖医院骑缝公章),包括病案首页、出院记录或诊断证明;

(4)住院费用汇总清单(加盖医院公章);

(5)住院医疗费用结算票据。

第四十六条 各级直接结算医院与医保经办机构结算时须提供资料由医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议时明确。

第四十七条  参保城乡居民在一个参保年度内基本医疗保险基金最高报销限额为每人20万元。参保城乡居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高报销限额部分,基本医疗保险基金不再报销。

第五部分  医疗保险待遇享受时限

第四十八条  基本医疗保险基金报销仅限发生医疗费用的所在年度及次年度,报销政策按出院年度政策执行。逾期未报销的视为自动放弃,基本医疗保险基金不予报销。

第四十九条  参保年度内参军或随单位参加职工医疗保险的,不得重复享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第五十条  参保居民在一个参保年度内且缴纳医疗保险费的,转为城镇职工基本医疗保险后又失业(领取失业金人员除外),其城镇职工基本医疗保险断保期间,可继续享受本参保年度城乡居民基本医疗保险待遇。

第五十一条  当年度社会医疗保险参保险种发生变化时,医疗保险待遇以新的险种重新计算。

第五十二条  参保居民享受城乡居民基本医保待遇的时间为缴费所属年度的1月1日至12月31日。

新入学大中专、技校学生按学制一次性缴纳基本医疗保险费用的,参保享受城乡居民基本医保待遇的时间为缴费当年的9月1日至缴费年度的12月31日。

新生儿从出生之日起享受当年城乡居民基本医保待遇。出生当年未取得户籍的新生儿,次年取得户籍后按规定办理参保登记并缴纳医疗保险费后,享受出生当年和次年的医疗保险待遇。

参保城乡居民中断缴费期间不得享受城乡居民医疗保险待遇。

第六章  基本医疗保险基金不予支付范围

第五十三条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围:

1、应当从工伤保险基金支付的。

2、应当由第三人负担的。

3、应当由公共卫生负担的。

4、在境外就医的。

5、体育健身、养生保健消费、健康体检。

6、不符合基本药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定的除外)。

7、国家规定的基本医保基金不予支付的其他费用。

第七章  考  核

第五十四条  建立由医疗保障行政部门牵头,医疗保险经办机构及有关专家参加的医疗保险综合考核小组,定期对定点医药机构的医疗保险服务质量进行综合检查考核,并根据考核结果进行相应处理。

第八章  罚  则

第五十五条  定点医疗机构有下列行为之一的,医疗保障管理部门追回不合理费用外,按协议的有关条款扣除违约金,视情节轻重责令限期整改,直至取消其定点资格,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)参保居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的;

(二)擅自提高收费标准,增加收费项目的;

(三)挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的;

(四)将医疗保险范围外的费用纳入医疗保险基金支付的;

(五)以医谋私增加参保患者的医疗费用,损害参保城乡居民权益的;

(六)捏造病历,套取医疗保险基金的;

(七)以物易药、以药易药,套取医疗保险基金的;

(八)对双向转诊工作配合不力,管理措施不到位,影响工作正常进行或造成不良社会影响的;

(九)采取吃、拿、卡、要等不正当方式刁难参保患者,对符合转诊条件而不及时出具转诊手续的;

(十)违规将患者转往个别定点医疗机构,从中收取“介绍费”的;

(十一)符合转诊条件而拒绝转诊,推诿扯皮、贻误病情,酿成医疗纠纷或导致发生医疗事故的;

(十二)定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知城乡参保居民转诊转院义务,造成城乡参保患者未按规定享受医保待遇的;

(十三)其它违反基本医疗保险政策规定的。

第五十六条  参保人有下列行为之一的,医疗保障管理部门有权追回已报销的医保基金,并视情节轻重,暂停医疗保险待遇6—12个月。

(一)故意提供虚假信息,骗取参保资格或者政府补助的;

(二)将本人社会保障卡(居民健康卡)转借他人就医的;

(三)私自伪造涂改处方、医药收据,造成医保基金损失的;

(四)其它违反基本医疗保险规定的。

第五十七条  享受门诊特殊病待遇的城乡参保居民会同定点医药机构套取医疗保险基金者,取消其剩余有效期内门诊特殊病待遇享受资格。

第五十八条  医保经办机构工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)故意伪造、篡改居民参保信息,使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的;

(二)在审核、报销基本医疗保险费时,徇私舞弊,谋取私利的;

(三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;

(四)贪污、挪用医疗保险基金的;

(五)其它违法违纪行为。

第五十九条  定点医疗机构因医务人员责任造成的医疗事故按有关规定处理。

第九章   奖  励

第六十条  医疗保障部门应设立专项投诉奖励基金,并列入财政预算,用于奖励投诉定点机构违反医疗保险政策的投诉人,奖励按《陕西省关于印发陕西欺诈骗保医疗保险基金举报奖励实施细则的通知》(陕医保发〔2019〕4号)执行。

第十章    附  则

第六十一条  自然灾害、突发性流行性疾病和其他突发因素造成的大范围危、重、急病人的医疗费用,由市人民政府综合协调解决。

第六十二条  医疗保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

第六十三条  医疗保障行政部门应结合城乡居民医保基金运行情况,建立风险预警机制,及时对有关医保政策进行适当调整完善。

第六十四条  城乡居民基本医疗保险征收工作纳入各级政府年度考核。

第六十五条 本办法自2020年1月1日起施行,有效期五年。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策及相关规定同时废止。

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