咸阳市人民政府_ 咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市职工基本医疗保险医疗管理办法》的通知

图解：咸阳市职工基本医疗保险医疗管理办法

咸规〔2023〕004—市政办003

咸政办发〔2023〕28号

各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构：

《咸阳市职工基本医疗保险医疗管理办法》已经2023年5月26日市政府第二十二次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻实施。

咸阳市人民政府办公室

2023年7月10日

咸阳市职工基本医疗保险医疗管理办法

第一章总则

第一条为进一步完善职工基本医疗保险制度，不断提高职工基本医疗保险待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发〔2000〕42号）和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》（陕政发〔1999〕9号）等法律规定和文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二章定点制度与医疗保险费用结算

第二条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。

第三条医疗保障经办机构与评估确认的定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制违约责任等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。

第四条 100张床位以上的定点医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员，其他定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保障经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医保凭证和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等。

第五条医疗保障经办机构对市级统筹地区内定点医疗机构参保职工发生的住院统筹费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保障经办机构与定点医疗机构签订服务协议时予以明确。

第六条医疗保障经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月月底前支付上月应付医药费用总额的95%，其余5%留待年终绩效考核后根据考核结果按规定予以支付。

第三章基本医疗保险待遇

第一部分

第七条基本医疗保险用药统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品总费用个人先自付比例为10%。

中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第八条定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。

第九条参保职工在市级统筹区内住院就诊时，材料费用（病种支付疾病除外）个人先自付比例按下表规定执行（分段计算）：

材料总费用（元）	个人先自付比例（%）
0—10000（含10000）	10
10000-50000（含50000）	20
50000以上	40

第十条参保职工在市级统筹区内住院行在基本医疗保险政策范围内1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。

检查费（元）	个人先自付比例（%）
1000—3000（含3000）	20
3000-8000（含8000）	30
8000以上	40

第十一条医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准见下表：

定点医疗机构级别	标准（元/床·日）
三级医疗机构	32
二级医疗机构	25
一级及以下医疗机构	18

第十二条住院起付标准金（市级统筹地区单病种支付疾病及病种支付疾病除外）按定点医疗机构级别设定，具体标准见下表：

定点医疗机构级别	起付标准金（元/次）
三级医疗机构	1200
二级医疗机构	550
一级及以下医疗机构	160

第二部分

第十三条参保职工在省内及市级统筹地区定点医疗机构住院治疗时，持本人医保凭证在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医保凭证直接结算。

参保职工在住院期间（含异地人员），因本院不具备条件，经院医保科审批同意在其他定点医疗机构产生的检查、化验、药品等费用按本院等级标准纳入本次住院费用支付范围。

第十四条参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要，进行1000元以上的大型医疗检查项目，须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保科审批后方可进行。急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。

第十五条除病种支付疾病、床日付费病种、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）外均为普通疾病。

第十六条参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其他定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。

第十七条参保职工在省内及市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险基金年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：

定点医疗机构级别	基本医疗保险基金支付比例（%）
定点医疗机构级别	在职	退休
三级医疗机构	90	92
二级医疗机构	92	94
一级及以下医疗机构	94	96

第十八条参保职工在市级统筹地区内患下列疾病住院治疗，医疗费用限额按下表规定的标准执行（市级统筹地区之外按普通病结算）：

（一）病种支付疾病

序号	病种名称	三级医院医疗费用限额（元）	二级医院医疗费用限额（元）	一级医院、社区卫生服务中心医疗费用限额（元）
1	鼻中隔偏曲手术治疗	6330	4520
2	白内障超乳+晶体植入（单侧）	4600	3720
3	白内障囊外+晶体植入（单侧）	3910	3450
4	冠心病冠状动脉造影术	7480	6790
5	心脏射频消融术	26450	25300
6	冠心病支架置入（一个支架）	37950	36800
7	冠心病支架置入（二个支架）	51750	50600
8	冠心病支架置入（三个支架）	65550	64400
9	冠状动脉搭桥术（不停跳）	57500	55200
10	冠状动脉搭桥术（停跳）	67850	65550
11	永久单腔起搏器置入	29900	27600
12	永久双腔起搏器置入	47150	44850
13	锁骨骨折钢板内固定术（单侧）	4540	4130	3750
14	锁骨骨折钢板内固定术（双侧）	6750	6140	5620
15	肱骨干骨折手术（单侧）	12410	11290	10350
16	肱骨干骨折手术（双侧）	18160	16530	15410
17	肱骨髁上骨折切开复位+内固定术	8300	7450	6600
18	肱骨内髁骨折切开复位+内固定术	7400	6550	5700
19	肱骨外髁骨折切开复位+内固定术	7400	6550	5700
20	肱骨内外髁骨折切开复位+内固定术	11200	10400	9400
21	尺骨鹰嘴骨折切开复位+内固定术	7500	6650	5800
22	尺骨骨折切开复位+内固定术	7500	6650	5800
23	桡骨骨折切开复位+内固定术	5700	4850	4000
24	尺桡骨双骨折切开复位+内固定术	9600	8800	7800
25	股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）	11260	10240	9550
26	股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）	18000	16400	15530
27	股骨干骨折手术（单侧）	13230	12080	11110
28	股骨干骨折手术（双侧）	19550	18400	16680
29	股骨颈骨折切开复位+内固定术	11500	10550	9800
30	胫骨干骨折手术（单侧）	9370	8510	7920
31	胫骨干骨折手术（双侧）	14510	13200	12470
32	胫腓骨双骨折切开复位+内固定术	9050	8000	6950
33	胫骨平台骨折	8300	7300	6300
34	髌骨骨折切开复位+内固定术	8500	7450	6700
35	髋关节脱位切开复位术（单侧）	7110	6460	5810
36	髋关节脱位切开复位术（双侧）	9980	9070	8280
37	骨盆骨折手术	13800	12540	11620
38	胸腰椎骨折手术	16680	15180
39	人工半髋关节置换（单侧）	16100	14610
40	人工半髋关节置换（双侧）	25300	23000
41	人工全髋关节置换（单侧）	24150	21970
42	人工全髋关节置换（双侧）	40250	36570
43	人工膝关节置换（单侧）	25300	23000
44	人工膝关节置换（双侧）	41400	37610
45	胆囊腹腔镜切除术	7250	6560
46	胆囊切除术	6210	5520	5060
47	急性阑尾炎手术治疗	5180	4490	3220
48	急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术	5700	5060
49	卵巢肿瘤手术(单侧、良性)	6670	5700
50	卵巢肿瘤手术(双侧、良性)	7480	6560
51	子宫肌瘤手术治疗	7240	5700	3780
52	子宫肌瘤腹腔镜手术治疗	8240	6500	4280
53	异位妊娠腔镜治疗	7480	5980
54	异位妊娠手术治疗	6330	4830
55	功能性子宫出血子宫切除术	4600	3950	3500
56	功能性子宫出血腹腔镜手术治疗	5600	4950	4500
57	子宫腺肌症子宫切除术	4600	3900	3200
58	子宫腺肌症腹腔镜手术治疗	5600	4900	4200
59	前列腺增生手术（汽化电切）	7820	6900
60	简单血栓性外痔手术治疗	2200	1800	1300
61	内痔切除术	2500	2100	1700
62	外痔切除术	2500	2100	1700
63	肛裂切除术	2600	2200	1800
64	混合痔切除术	3000	2600	2200
65	肛瘘（肛周脓肿)手术治疗	4500	3800	2100
66	甲状腺肿瘤手术治疗（单侧良性）	4370	3780
67	甲状腺肿瘤手术治疗（双侧良性）	5180	4230
68	慢性扁桃体炎手术治疗（单侧）	3450	2760	2300
69	慢性扁桃体炎手术治疗（双侧）	3780	3110	2650
70	前庭大腺囊肿手术治疗	2880	1840	1380
71	乳腺肿瘤手术治疗（单侧良性）	3220	2650
72	乳腺肿瘤手术治疗（双侧良性）	4140	3570
73	睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）	3910	3340	2880
74	睾丸鞘膜积液手术治疗（双侧）	4490	3910	3450
75	精索静脉曲张高位结扎术	3220	2650	2190
76	精索鞘膜积液鞘膜切除术	3340	2760	2300
77	胃溃疡胃大部切除术	5000	4050	3500
78	胃穿孔手术治疗（修补术）	5400	4800
79	大隐静脉曲张手术治疗（单侧）	3300	2750	2200
80	大隐静脉曲张手术治疗（双侧）	4500	3950	3400
81	腘窝囊肿切除术	2500	1950	1500
82	腹股沟直疝修补术（单侧）	4250	3250	2750
83	腹股沟直疝修补术（双侧）	5900	4500	3900
84	腹股沟斜疝修补术（单侧）	4250	3250	2750
85	腹股沟斜疝修补术（双侧）	5900	4500	3900
86	股疝手术治疗（单侧）	4250	3250	2750
87	股疝手术治疗（双侧）	5900	4500	3900
88	肾结石手术治疗	5800	4500
89	附睾良性肿瘤切除术	3000	2400
90	腱鞘囊肿手术治疗	1600	1200
91	臀肌挛缩手术治疗（单侧）	4500	4000	2800
92	臀肌挛缩手术治疗（双侧）	5000	4500	3200
93	鼻窦炎手术治疗（单侧）	2800	2300
94	鼻窦炎内窥镜手术治疗（单侧）	3200	2700
95	鼻窦炎手术治疗（双侧）	3300	2800
96	鼻窦炎内窥镜手术治疗（双侧）	3700	3200
97	鼻息肉摘除术	3000	1950
98	腺样体肥大手术治疗	3300	2900
99	慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术	2200	1800
100	先天性上眼睑下垂手术治疗	2000	1700
101	视网膜脱落（破裂）手术治疗	3300	2750
102	青光眼手术治疗	3200	2650
103	跟骨骨折（切开撬拔术）	15300	12900
104	踝关节骨折（三踝骨折切开复位内固定术）	17400	14650
105	三踝骨折（三踝骨折切开复位内固定术）	17400	14650
106	双踝骨折（三踝骨折切开复位内固定术）	17400	14650
107	先天性房间隔缺损介入治疗	25600	19700
108	先天性室间隔缺损介入治疗	25600	19700
109	白内障超乳+晶体植入（单侧日间手术）	4100	3220
110	隐睾下降固定术、附睾切除术（单侧日间手术）	3930	2830
111	鞘膜积液（单侧交通性鞘膜积液修补术日间手术）	3710	3140
112	翼状胬肉切除+角膜移植术+结膜囊成型术（日间手术）	3150	2550

医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用，超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担。可纳入医疗保险支付范围费用低于医疗费用限额时，按可纳入医疗保险支付范围费用计算参保职工医疗保险待遇。

可纳入医疗保险基金支付范围费用≤医疗费用限额时，医疗保险基金支付80%，参保职工个人承担20%。

其中上述疾病治疗所涉及的材料费用按如下表格规定的标准执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工个人负担）：

病种序号	病种结算疾病名称	材料费用限额（元）
1	跟骨骨折（切开撬拔术）	3400
2	白内障超乳+晶体植入（单侧）	800
3	白内障囊外+晶体植入（单侧）	800
4	冠心病冠状动脉造影术	4200
5	心脏射频消融术	9000
6	冠心病支架置入（一个支架）	20200
7	冠心病支架置入（二个支架）	31700
8	冠心病支架置入（三个支架）	43200
9	冠状动脉搭桥术（不停跳）	15000
10	冠状动脉搭桥术（停跳）	15000
11	永久单腔起搏器置入	15000
12	永久双腔起搏器置入	32000
13	锁骨骨折钢板内固定术（单侧）	1000
14	锁骨骨折钢板内固定术（双侧）	2000
15	肱骨干骨折手术（单侧）	4000
16	肱骨干骨折手术（双侧）	8000
17	肱骨髁上骨折切开复位+内固定术	4100
18	肱骨内髁骨折切开复位+内固定术	3200
19	肱骨外髁骨折切开复位+内固定术	3200
20	肱骨内外髁骨折切开复位+内固定术	6400
21	尺骨鹰嘴骨折切开复位+内固定术	3300
22	尺骨骨折切开复位+内固定术	3300
23	桡骨骨折切开复位+内固定术	1500
24	尺桡骨双骨折切开复位+内固定术	4800
25	股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）	5000
26	股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）	10000
27	股骨干骨折手术（单侧）	4500
28	股骨干骨折手术（双侧）	9000
29	股骨颈骨折切开复位+内固定术	6300
30	胫骨干骨折手术（单侧）	3750
31	胫骨干骨折手术（双侧）	7500
32	胫腓骨双骨折切开复位+内固定术	3750
33	胫骨平台骨折	3300
34	髌骨骨折切开复位+内固定术	4000
35	髋关节脱位切开复位术（单侧）	1500
36	髋关节脱位切开复位术（双侧）	3000
37	骨盆骨折手术	5000
38	胸腰椎骨折手术	7800
39	人工半髋关节置换（单侧）	7000
40	人工半髋关节置换（双侧）	14000
41	人工全髋关节置换（单侧）	12000
42	人工全髋关节置换（双侧）	24000
43	人工膝关节置换（单侧）	13000
44	人工膝关节置换（双侧）	26000
82	腹股沟直疝修补术（单侧）	650
83	腹股沟直疝修补术（双侧）	1300
84	腹股沟斜疝修补术（单侧）	650
85	腹股沟斜疝修补术（双侧）	1300
86	股疝手术治疗（单侧）	650
87	股疝手术治疗（双侧）	1300
88	踝关节骨折（三踝骨折切开复位内固定术）	4300
89	三踝骨折（三踝骨折切开复位内固定术）	4300
90	双踝骨折（三踝骨折切开复位内固定术）	4300
91	先天性房间隔缺损介入治疗	8400
92	先天性室间隔缺损介入治疗	8400

病种结算疾病患者若同时有并发症、合并症时即按普通病结算（上表所列材料费用仍按病种结算疾病标准执行）。

（二）日间手术相关规定

1.实施范围：市级统筹地区内经业务行政主管部门批准的二级及以上综合医院及外科类专科医院，具备相应资质及设备的日间手术中心。

2.具备独立的手术室（配备必要的麻醉设施）和术后恢复病区，建立完善的急救体制且配备经验丰富的外科医师、麻醉医师和护理人员的日间手术中心，可持相关资料向市级医疗保障经办机构申请日间手术按病种付费结算资格，经备案同意方可实行日间手术按病种付费结算。

3.日间手术病种医疗费用限额是指从门诊到接受规范化治疗后出院，整个过程发生的术前检查、手术、麻醉、护理以及术后随访等符合目录范围的所有费用。

4.参保人员在定点医疗机构发生的日间手术医疗费用，按医疗保险病种支付政策规定执行。个人支付应由个人承担的费用外，属于统筹基金支付的，由定点医疗机构与医保经办机构按有关规定执行。

5.实施日间手术期间出现手术并发症或术后并发症等情况，可按病情转入相应科室住院治疗，其在日间手术期间发生的医疗费用与住院医疗费用合并计算。

（三）床日付费病种

序号	病种名称	结算标准（元/日）
序号	病种名称	三级医院	二级医院	一级医院
1	精神疾病	215	122	107
2	结核病	325	260

按床日付费结算标准包含患者住院期间所发生的诊断、药品、治疗、护理、耗材、床位等全部费用。

第十九条职工因患恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定分担（在市级统筹地区外按普通病结算）：

定点医疗机构级别	基本医疗保险基金支付比例（%）		个人自付比例（%）
定点医疗机构级别	在职	退休	在职	退休
三级医疗机构	87	89	13	11
二级医疗机构	89	91	11	9
一级及以下医疗机构	91	93	9	7

第二十条职工住院实行基层首诊和双向转诊制度，首诊与转诊程序：

1.参加职工基本医疗保险的职工就医时，视其病情原则上应首先选择基层定点医疗机构，接受首次诊查。

2.首诊定点医疗机构根据病情救治需要、救治能力、医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级定点医疗机构诊治。因首诊定点医疗机构条件或其他原因所限需要转诊至上级定点医疗机构就诊时，须经首诊定点医疗机构开具《陕西省医疗机构双向转诊书上转单》转入上级定点医疗机构，转入定点医疗机构凭上转单收治。

3.参保职工在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后，有以下情形的，医院在征得患者或其法定监护人同意后，应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗：

（1）急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定，需要继续实施医学康复治疗的；

（2）诊断已经明确，无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的；

（3）各类经手术治疗后病情已经稳定，仅需医学康复治疗的；

（4）各种危重疾病晚期，仅需姑息、保守、支持治疗的；

（5）一般常见病、多发病患者自愿转回下级医疗机构的。

4.由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的，由经治医疗机构出具《陕西省医疗机构双向转诊书下转单》转往下级定点医疗机构进行后续治疗，受转定点医疗机构凭下转单收治。

5.基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时，需提供前期诊断治疗相关信息，向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。

6.对以下几类特殊情况参保患者，可选择基本医疗保险定点医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。

（1）65周岁以上老年患者；

（2）病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的；

（3）手术病人（含复诊）、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的；

（4）基本医疗保险政策确定的在市级统筹区内按病种支付疾病、单病种支付疾病的患者；

（5）因其他可能造成人员不能正常流动的情况。

第二十一条分级诊疗待遇支付

1.各级基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者，须在住院病历中收存转诊单。

2.对于符合分级诊疗规范要求的参保人员，基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院，且继续按照医疗技术操作规范与本次转诊疾病相关医学康复治疗的，出院结算时取消下级医疗机构起付线。

第二十二条分级诊疗和转诊管理

1.各定点医疗机构应建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，明确服务流程和责任划分，优先安排转诊患者就医，确保医疗服务的连续性。

2.各定点医疗机构要将双向转诊相关政策规定、办理流程等在医院醒目位置进行宣传、公告，并设置投诉、举报电话，自觉接受社会监督。

第三部分

第二十三条因省内（或异地备案地）定点医疗机构条件所限，参保职工患病确需转往省外（或异地备案地以外）联网直接结算定点医疗机构就诊的，由就医地二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构开出转院申请，定点医疗机构医保科审核盖章，可进行异地转诊备案，出院结算前可补办手续。其住院费用由职工持本人医保凭证与就医医疗机构按普通病直接结算，转诊手续一次有效。

第二十四条异地人员是指：

（一）跨省异地长期居住人员（因以下原因长期在参保统筹区以外工作、居住、生活的人员）：

1.异地安置退休人员；

2.异地长期居住人员；

3.常驻异地工作人员；

4.其他长期在参保统筹区以外工作、居住、生活的人员。

（二）跨省临时外出就医人员：

1.异地转诊就医人员；

2.异地急诊抢救人员；

3.其他跨省临时外出就医人员。

第二十五条参保人员有跨省异地就医需求时，可通过线上和线下随时办理异地备案手续。线上办理：参保人可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、陕西医保服务平台APP等渠道，实现“网上办”、“掌上办”。线下办理：参保人员也可携带申请资料到参保地医保经办服务窗口办理，也可由单位经办人统一办理。异地就医备案开通后，住院和门诊同步开通，参保人员即可在就医医院直接结算。

省内异地就医不再办理备案手续，享受市内普通住院医保待遇，持医保凭证在就医医院直接结算。

在跨省异地联网定点医药机构使用个人账户购药时，无需办理异地就医备案，即可使用个人账户基金直接结算。

第二十六条跨省异地就医备案所需材料

（一）异地安置退休人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.《陕西省跨省异地就医登记备案表》（以下简称“备案表”）;

3.异地安置认定材料[“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》（以下简称“个人承诺书”）]。

（二）异地长期居住人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.备案表;

3.长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

（三）常驻异地工作人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.备案表;

3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

（四）异地转诊人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.备案表;

3.参保地规定的异地联网定点医疗机构开具的《转诊转院证明材料》。

（五）异地急诊抢救人员视同已备案。

（六）其他跨省临时外出就医人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表。

第二十七条跨省异地长期居住人员（包括退休异地安置、异地长期居住、常驻异地工作）住院医疗待遇：

医疗机构级别	起付标准金（元）	报销比例（%）
医疗机构级别	起付标准金（元）	在职	退休
三级医疗机构	1200	90	92
二级医疗机构	550	92	94
一级及以下医疗机构	160	94	96

备案有效期内确需回参保地就医的，可在参保地享受医保结算服务，其报销比例按照参保地就医人员待遇标准执行。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，需按规定补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。

第二十八条跨省异地转诊和急诊抢救人员住院医疗待遇：

医疗机构级别	起付标准金（元）	报销比例（%）
医疗机构级别	起付标准金（元）	在职	退休
三级医疗机构	1200	80	82
二级医疗机构	550	82	84
一级及以下医疗机构	160	84	86

第二十九条跨省其他临时外出及未办理异地就医备案人员住院医疗待遇：

医疗机构级别	起付标准金（元）	报销比例（%）
医疗机构级别	起付标准金（元）	在职	退休
三级医疗机构	1200	70	72
二级医疗机构	550	72	74
一级及以下医疗机构	160	74	76

第三十条跨省异地未直接结算人员住院医疗待遇

跨省异地人员住院医疗费用原则上应在安置地异地就医联网定点医疗机构直接结算。未直接结算的，参保职工持个人医保凭证、医院收费票据、住院费用清单、诊断证明（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）到参保所属医疗保障经办机构审核报销，执行我市现行支付范围及有关规定（基本医保药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）和异地就医报销政策。

第三十一条跨省异地备案期限及相关待遇规定

1.跨省异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”，中途需要变更的，变更间隔时间应满6个月；临时外出就医人员，实行“一次备案、6个月有效期”，有效期满后重新登记备案。通过个人承诺制进行备案的参保人员，有效期为3个月。3个月内按规定及时完整补充跨省异地就医登记备案所需资料的，接续享受“长期”有效期限。3个月有效期内，承诺人未按规定及时完整补充跨省登记备案所需资料的，即终止其备案有效期。因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更，但实行个人承诺制的，在未按规定完成备案证明材料补充之前不得变更。

2.参保人员可在就医地出院结算前补办异地备案手续，在异地联网定点医疗机构办理医疗费用异地直接结算。

3.参保人员因急诊抢救就医，未办理异地就医备案的，视同已备案，按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊（门急诊抢救）、住院医疗费用。

4.异地就医（含省内和跨省异地就医）直接结算的住院和门诊医疗费用，原则上执行就医地的支付范围及有关规定（基本医保药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关待遇政策。

5.备案有效期内已办理入院手续，且在有效期结束后出院的，视为备案有效期内异地就医费用可直接结算。

6.参保人员在就医地无等级异地联网定点医疗机构就医时，视同为一级医疗机构进行直接结算。

7.异地人员医疗费用进入大额医疗补助后，参照基本医疗保险制度有关规定执行。

8.其他未尽事宜，按照《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》（陕医保发〔2022〕36号）有关规定执行。

第四部分

第三十二条生育保险并入职工基本医疗保险后，执行统一的药品目录、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

第三十三条参保女职工在市级统筹区内发生的可纳入医疗保险基金支付范围的费用（个人先自付比例、基金年最高支付限额按基本医疗保险相关规定执行），按下表病种限额支付（基本医疗保险和大额医疗补助均按此标准执行）。

序号	待遇类别		医疗保险基金支付限额（元）	医疗保险基金支付范围
1	分娩产前检查费		1000	/
2	流产（引产）	未满4个月流产	500	除因涉及婴儿存活质量（如死胎、畸形胎、胚胎停止发育等）或女工生命安全问题，基金按规定支付外，其他人为性流产(引产)不在支付范围。
		满4个月未满7个月流产	1500
		7个月以上终止妊娠	2000
3	正常分娩（含怀孕7个月以上早产的）		3500	多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加生育医疗费500元。
4	剖宫产		6000

上表四项类别可纳入医疗保险支付范围费用高于医疗保险基金支付限额时按支付限额结算，低于医疗保险基金支付限额时据实结算。

第三十四条参保女职工在市级统筹地区定点医疗机构因门诊或住院流产（引产）、正常分娩（含怀孕7个月以上早产的）或剖宫产分娩产生的可纳入医疗保险支付范围的费用及产前检查费，持本人医保凭证及相关票据在住院所在定点医疗机构医保科按规定结算。参保女职工统筹区内生育就诊时出现并发症的按普通病结算。

第三十五条参保女职工因生育在异地定点医疗机构就诊时，产生的医疗费用在出院时按普通病直接结算，跨省异地备案及报销标准，按异地相应政策执行。因其他原因未能直接结算的，待产假期满后，个人可在陕西医保公共服务平台个人网厅提交办理或由单位经办人携带以下资料，在参保地医保经办机构一次性审核办理生育医疗费、产前检查费和生育津贴。

①《参保职工生育待遇申报汇总表》；

②社会保障卡；

③正常分娩、剖宫产提供住院病案首页、出院记录、诊断证明（加盖医院骑缝公章），流产、引产提供门诊病历原件和B超检查单；

④费用明细汇总单（加盖医院公章）及医疗费用有效票据。

第三十六条生育津贴支付期限依据国务院《女职工劳动保护特别规定》（中华人民共和国国务院令第619号）的产假期限执行。女职工享受的生育津贴按照分娩时所在参保单位上年度实际缴纳的医疗保险费月平均工资为基数计发。标准为：计发基数/30×休产假天数。休产假天数按下表规定执行：

产假类别	产假天数（天）
分娩	113
未满4个月流产	15
满4个月未满7个月流产	42
7个月以上终止妊娠	98

上表规定的产假期间享受生育津贴待遇（多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加产假15天）。

第三十七条参保单位欠费期间，生育女职工不享受生育医疗费用待遇，单位补缴医疗保险费用后，只享受生育津贴待遇；参保单位或参保人员中途退（停）保的，生育女职工不享受生育医疗费用及生育津贴待遇。

第三十八条财政全额拨款的机关事业单位人员不享受生育津贴待遇，由单位正常发放工资津贴。以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

第五部分

第三十九条参保职工个人账户、门诊慢特病、特殊药品及门诊统筹按照省市相关文件执行。

参保职工在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊抢救费用，在扣除市级统筹地区相应级别医院住院起付标准金后，基本医疗保险基金支付80%。

门诊急诊和抢救病种范围（经门诊急诊抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

经门诊急诊抢救的参保职工报销时需提供有效票据、急诊病历、费用明细（加盖医院公章）、医保凭证、身份证（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）到所属医保经办机构办理报销手续。

第六部分

第四十条职工医疗保险政策范围内住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原支付比例基础上提高10%（病种支付疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

第四十一条基本医疗保险基金年最高支付限额为10万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分，基本医疗保险基金不再支付，由职工大额医疗补助基金支付。

第四十二条跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用（含生育医疗费用），按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。

第四章基本医疗保险基金不予支付范围

第四十三条参保人员应当持本人医保凭证就医、购药，并主动出示接受查验。定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医保凭证。

第四十四条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；
　　（二）应当由第三人负担的；
　　（三）应当由公共卫生负担的；
　　（四）在境外就医的。
　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第四十五条基本医疗保险诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其他内容，按国家、陕西省有关规定执行。

第五章奖励

第四十六条医疗保障行政部门应设立专项投诉奖励基金，奖励基金由定点医药机构违约金及财政补助资金组成，用于奖励投诉定点机构违反医疗保险政策的投诉人。

第四十七条参保职工及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经医疗保障行政部门或医疗保障经办机构调查核实的，按照有关规定对投诉人予以奖励。

第六章附则

第四十八条自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市人民政府综合协调解决。

第四十九条医疗保障行政部门负责对医疗保障经办机构的经办行为进行监督，协同卫生健康行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

第五十条法律、法规及其他上位法对本办法所规定的事项另有规定的，依照其规定执行。

第五十一条本办法自2023年1月1日起施行，有效期五年。

扫一扫在手机打开当前页

索引号	000014349126104007700221260/2023-03247	主题分类	卫生
文号	咸政办发〔2023〕28号	发布机构	市人民政府办公室
公开日期	2023-07-11 15:55:00	有效性
主题词