咸规〔2023〕004—市政办003

咸政办发〔2023〕28号

各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构：

《咸阳市职工基本医疗保险医疗管理办法》已经2023年5月26日市政府第二十二次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻实施。

咸阳市人民政府办公室       

2023年7月10日        

咸阳市职工基本医疗保险医疗管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善职工基本医疗保险制度，不断提高职工基本医疗保险待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发〔2000〕42号）和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》（陕政发〔1999〕9号）等法律规定和文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二章  定点制度与医疗保险费用结算

第二条  职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。

第三条  医疗保障经办机构与评估确认的定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制违约责任等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。

第四条  100张床位以上的定点医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员，其他定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保障经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医保凭证和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等。

第五条  医疗保障经办机构对市级统筹地区内定点医疗机构参保职工发生的住院统筹费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保障经办机构与定点医疗机构签订服务协议时予以明确。

第六条  医疗保障经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月月底前支付上月应付医药费用总额的95%，其余5%留待年终绩效考核后根据考核结果按规定予以支付。

第三章  基本医疗保险待遇

第一部分

第七条  基本医疗保险用药统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品总费用个人先自付比例为10%。

中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第八条  定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。

第九条  参保职工在市级统筹区内住院就诊时，材料费用（病种支付疾病除外）个人先自付比例按下表规定执行（分段计算）：

第十条  参保职工在市级统筹区内住院行在基本医疗保险政策范围内1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。

第十一条  医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准见下表：

第十二条  住院起付标准金（市级统筹地区单病种支付疾病及病种支付疾病除外）按定点医疗机构级别设定，具体标准见下表：

第二部分

第十三条  参保职工在省内及市级统筹地区定点医疗机构住院治疗时，持本人医保凭证在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医保凭证直接结算。

参保职工在住院期间（含异地人员），因本院不具备条件，经院医保科审批同意在其他定点医疗机构产生的检查、化验、药品等费用按本院等级标准纳入本次住院费用支付范围。

第十四条 参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要，进行1000元以上的大型医疗检查项目，须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保科审批后方可进行。急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。

第十五条  除病种支付疾病、床日付费病种、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）外均为普通疾病。

第十六条  参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其他定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。

第十七条  参保职工在省内及市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险基金年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：

第十八条  参保职工在市级统筹地区内患下列疾病住院治疗，医疗费用限额按下表规定的标准执行（市级统筹地区之外按普通病结算）：

（一）病种支付疾病

医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用，超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担。可纳入医疗保险支付范围费用低于医疗费用限额时，按可纳入医疗保险支付范围费用计算参保职工医疗保险待遇。

可纳入医疗保险基金支付范围费用≤医疗费用限额时，医疗保险基金支付80%，参保职工个人承担20%。

其中上述疾病治疗所涉及的材料费用按如下表格规定的标准执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工个人负担）：

病种结算疾病患者若同时有并发症、合并症时即按普通病结算（上表所列材料费用仍按病种结算疾病标准执行）。

（二）日间手术相关规定

1.实施范围：市级统筹地区内经业务行政主管部门批准的二级及以上综合医院及外科类专科医院，具备相应资质及设备的日间手术中心。

2.具备独立的手术室（配备必要的麻醉设施）和术后恢复病区，建立完善的急救体制且配备经验丰富的外科医师、麻醉医师和护理人员的日间手术中心，可持相关资料向市级医疗保障经办机构申请日间手术按病种付费结算资格，经备案同意方可实行日间手术按病种付费结算。

3.日间手术病种医疗费用限额是指从门诊到接受规范化治疗后出院，整个过程发生的术前检查、手术、麻醉、护理以及术后随访等符合目录范围的所有费用。

4.参保人员在定点医疗机构发生的日间手术医疗费用，按医疗保险病种支付政策规定执行。个人支付应由个人承担的费用外，属于统筹基金支付的，由定点医疗机构与医保经办机构按有关规定执行。

5.实施日间手术期间出现手术并发症或术后并发症等情况，可按病情转入相应科室住院治疗，其在日间手术期间发生的医疗费用与住院医疗费用合并计算。

（三）床日付费病种

按床日付费结算标准包含患者住院期间所发生的诊断、药品、治疗、护理、耗材、床位等全部费用。

第十九条  职工因患恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、先天性心脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定分担（在市级统筹地区外按普通病结算）：

第二十条  职工住院实行基层首诊和双向转诊制度，首诊与转诊程序：

1.参加职工基本医疗保险的职工就医时，视其病情原则上应首先选择基层定点医疗机构，接受首次诊查。

2.首诊定点医疗机构根据病情救治需要、救治能力、医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级定点医疗机构诊治。因首诊定点医疗机构条件或其他原因所限需要转诊至上级定点医疗机构就诊时，须经首诊定点医疗机构开具《陕西省医疗机构双向转诊书上转单》转入上级定点医疗机构，转入定点医疗机构凭上转单收治。

3.参保职工在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后，有以下情形的，医院在征得患者或其法定监护人同意后，应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗：

（1）急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定，需要继续实施医学康复治疗的；

（2）诊断已经明确，无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的；

（3）各类经手术治疗后病情已经稳定，仅需医学康复治疗的；

（4）各种危重疾病晚期，仅需姑息、保守、支持治疗的；

（5）一般常见病、多发病患者自愿转回下级医疗机构的。

4.由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的，由经治医疗机构出具《陕西省医疗机构双向转诊书下转单》转往下级定点医疗机构进行后续治疗，受转定点医疗机构凭下转单收治。

5.基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时，需提供前期诊断治疗相关信息，向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。

6.对以下几类特殊情况参保患者，可选择基本医疗保险定点医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。

（1）65周岁以上老年患者；

（2）病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的；

（3）手术病人（含复诊）、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的；

（4）基本医疗保险政策确定的在市级统筹区内按病种支付疾病、单病种支付疾病的患者；

（5）因其他可能造成人员不能正常流动的情况。

第二十一条  分级诊疗待遇支付

1.各级基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者，须在住院病历中收存转诊单。

2.对于符合分级诊疗规范要求的参保人员，基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院，且继续按照医疗技术操作规范与本次转诊疾病相关医学康复治疗的，出院结算时取消下级医疗机构起付线。

第二十二条  分级诊疗和转诊管理

1.各定点医疗机构应建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，明确服务流程和责任划分，优先安排转诊患者就医，确保医疗服务的连续性。

2.各定点医疗机构要将双向转诊相关政策规定、办理流程等在医院醒目位置进行宣传、公告，并设置投诉、举报电话，自觉接受社会监督。

第三部分

第二十三条  因省内（或异地备案地）定点医疗机构条件所限，参保职工患病确需转往省外（或异地备案地以外）联网直接结算定点医疗机构就诊的，由就医地二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构开出转院申请，定点医疗机构医保科审核盖章，可进行异地转诊备案，出院结算前可补办手续。其住院费用由职工持本人医保凭证与就医医疗机构按普通病直接结算，转诊手续一次有效。

第二十四条  异地人员是指：

（一）跨省异地长期居住人员（因以下原因长期在参保统筹区以外工作、居住、生活的人员）：

1.异地安置退休人员；

2.异地长期居住人员；

3.常驻异地工作人员；

4.其他长期在参保统筹区以外工作、居住、生活的人员。

（二）跨省临时外出就医人员：

1.异地转诊就医人员；

2.异地急诊抢救人员；

3.其他跨省临时外出就医人员。

第二十五条  参保人员有跨省异地就医需求时，可通过线上和线下随时办理异地备案手续。线上办理：参保人可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、陕西医保服务平台APP等渠道，实现“网上办”、“掌上办”。线下办理：参保人员也可携带申请资料到参保地医保经办服务窗口办理，也可由单位经办人统一办理。异地就医备案开通后，住院和门诊同步开通，参保人员即可在就医医院直接结算。

省内异地就医不再办理备案手续，享受市内普通住院医保待遇，持医保凭证在就医医院直接结算。

在跨省异地联网定点医药机构使用个人账户购药时，无需办理异地就医备案，即可使用个人账户基金直接结算。

第二十六条  跨省异地就医备案所需材料

（一）异地安置退休人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.《陕西省跨省异地就医登记备案表》（以下简称“备案表”）;

3.异地安置认定材料[“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或《基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书》（以下简称“个人承诺书”）]。

（二）异地长期居住人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.备案表;

3.长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

（三）常驻异地工作人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.备案表;

3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

（四）异地转诊人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.备案表;

3.参保地规定的异地联网定点医疗机构开具的《转诊转院证明材料》。

（五）异地急诊抢救人员视同已备案。

（六）其他跨省临时外出就医人员提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表。

第二十七条  跨省异地长期居住人员（包括退休异地安置、异地长期居住、常驻异地工作）住院医疗待遇：

备案有效期内确需回参保地就医的，可在参保地享受医保结算服务，其报销比例按照参保地就医人员待遇标准执行。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，需按规定补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。

第二十八条  跨省异地转诊和急诊抢救人员住院医疗待遇：

第二十九条  跨省其他临时外出及未办理异地就医备案人员住院医疗待遇：

第三十条  跨省异地未直接结算人员住院医疗待遇

跨省异地人员住院医疗费用原则上应在安置地异地就医联网定点医疗机构直接结算。未直接结算的，参保职工持个人医保凭证、医院收费票据、住院费用清单、诊断证明（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）到参保所属医疗保障经办机构审核报销，执行我市现行支付范围及有关规定（基本医保药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）和异地就医报销政策。

第三十一条 跨省异地备案期限及相关待遇规定

1.跨省异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”，中途需要变更的，变更间隔时间应满6个月；临时外出就医人员，实行“一次备案、6个月有效期”，有效期满后重新登记备案。通过个人承诺制进行备案的参保人员，有效期为3个月。3个月内按规定及时完整补充跨省异地就医登记备案所需资料的，接续享受“长期”有效期限。3个月有效期内，承诺人未按规定及时完整补充跨省登记备案所需资料的，即终止其备案有效期。因退休安置地、工作单位发生变化等情况的，凭有关资料可实时申请变更，但实行个人承诺制的，在未按规定完成备案证明材料补充之前不得变更。

2.参保人员可在就医地出院结算前补办异地备案手续，在异地联网定点医疗机构办理医疗费用异地直接结算。

3.参保人员因急诊抢救就医，未办理异地就医备案的，视同已备案，按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊（门急诊抢救）、住院医疗费用。

4.异地就医（含省内和跨省异地就医）直接结算的住院和门诊医疗费用，原则上执行就医地的支付范围及有关规定（基本医保药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关待遇政策。

5.备案有效期内已办理入院手续，且在有效期结束后出院的，视为备案有效期内异地就医费用可直接结算。

6.参保人员在就医地无等级异地联网定点医疗机构就医时，视同为一级医疗机构进行直接结算。

7.异地人员医疗费用进入大额医疗补助后，参照基本医疗保险制度有关规定执行。

8.其他未尽事宜，按照《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》（陕医保发〔2022〕36号）有关规定执行。

第四部分

第三十二条 生育保险并入职工基本医疗保险后，执行统一的药品目录、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

第三十三条 参保女职工在市级统筹区内发生的可纳入医疗保险基金支付范围的费用（个人先自付比例、基金年最高支付限额按基本医疗保险相关规定执行），按下表病种限额支付（基本医疗保险和大额医疗补助均按此标准执行）。

上表四项类别可纳入医疗保险支付范围费用高于医疗保险基金支付限额时按支付限额结算，低于医疗保险基金支付限额时据实结算。

第三十四条 参保女职工在市级统筹地区定点医疗机构因门诊或住院流产（引产）、正常分娩（含怀孕7个月以上早产的）或剖宫产分娩产生的可纳入医疗保险支付范围的费用及产前检查费，持本人医保凭证及相关票据在住院所在定点医疗机构医保科按规定结算。参保女职工统筹区内生育就诊时出现并发症的按普通病结算。

第三十五条 参保女职工因生育在异地定点医疗机构就诊时，产生的医疗费用在出院时按普通病直接结算，跨省异地备案及报销标准，按异地相应政策执行。因其他原因未能直接结算的，待产假期满后，个人可在陕西医保公共服务平台个人网厅提交办理或由单位经办人携带以下资料，在参保地医保经办机构一次性审核办理生育医疗费、产前检查费和生育津贴。

①《参保职工生育待遇申报汇总表》；

②社会保障卡；

③正常分娩、剖宫产提供住院病案首页、出院记录、诊断证明（加盖医院骑缝公章），流产、引产提供门诊病历原件和B超检查单；

④费用明细汇总单（加盖医院公章）及医疗费用有效票据。

第三十六条 生育津贴支付期限依据国务院《女职工劳动保护特别规定》（中华人民共和国国务院令 第619号）的产假期限执行。女职工享受的生育津贴按照分娩时所在参保单位上年度实际缴纳的医疗保险费月平均工资为基数计发。标准为：计发基数/30×休产假天数。休产假天数按下表规定执行：

上表规定的产假期间享受生育津贴待遇（多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加产假15天）。

第三十七条  参保单位欠费期间，生育女职工不享受生育医疗费用待遇，单位补缴医疗保险费用后，只享受生育津贴待遇；参保单位或参保人员中途退（停）保的，生育女职工不享受生育医疗费用及生育津贴待遇。

第三十八条  财政全额拨款的机关事业单位人员不享受生育津贴待遇，由单位正常发放工资津贴。以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

第五部分

第三十九条  参保职工个人账户、门诊慢特病、特殊药品及门诊统筹按照省市相关文件执行。

参保职工在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊抢救费用，在扣除市级统筹地区相应级别医院住院起付标准金后，基本医疗保险基金支付80%。

门诊急诊和抢救病种范围（经门诊急诊抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

经门诊急诊抢救的参保职工报销时需提供有效票据、急诊病历、费用明细（加盖医院公章）、医保凭证、身份证（由他人代办的需提供代办人身份证及复印件）到所属医保经办机构办理报销手续。

第六部分

第四十条  职工医疗保险政策范围内住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原支付比例基础上提高10%（病种支付疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

第四十一条  基本医疗保险基金年最高支付限额为10万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分，基本医疗保险基金不再支付，由职工大额医疗补助基金支付。

第四十二条  跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用（含生育医疗费用），按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。

第四章  基本医疗保险基金不予支付范围

第四十三条  参保人员应当持本人医保凭证就医、购药，并主动出示接受查验。定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医保凭证。

第四十四条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；
　　（二）应当由第三人负担的；
　　（三）应当由公共卫生负担的；
　　（四）在境外就医的。
　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第四十五条  基本医疗保险诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其他内容，按国家、陕西省有关规定执行。

第五章   奖  励

第四十六条  医疗保障行政部门应设立专项投诉奖励基金，奖励基金由定点医药机构违约金及财政补助资金组成，用于奖励投诉定点机构违反医疗保险政策的投诉人。

第四十七条  参保职工及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经医疗保障行政部门或医疗保障经办机构调查核实的，按照有关规定对投诉人予以奖励。

第六章  附  则

第四十八条  自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市人民政府综合协调解决。

第四十九条  医疗保障行政部门负责对医疗保障经办机构的经办行为进行监督，协同卫生健康行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

第五十条  法律、法规及其他上位法对本办法所规定的事项另有规定的，依照其规定执行。

第五十一条  本办法自2023年1月1日起施行，有效期五年。